«Бесполезные скрининги, необорудованные стационары, страх врачей перед обезболивающими» - эксперт о проблемах онкомедицины

«Высокая смертность от рака молочной железы - показатель провальной работы системы первичного обследования и элементарное упущение со стороны медиков», - говорит директор филиала Ассоциации семейных врачей Казахстана и руководитель учебного центра Казахстанской Ассоциации паллиативной помощи Татьяна Острецова. Несмотря на то, что в Казахстане часто меняется стратегия развития онкологической службы, тянущиеся из года в год проблемы остаются нерешёнными.



По данным министерства здравоохранения, в Казахстане смертность от онкозаболеваний занимает 3 место. Ежегодно заболевает более 35 тысяч человек и умирает более 14 тысяч человек.

Чаще всего казахстанцы умирают от рака лёгкого (16,5%, 1945 случаев), на втором месте – рак желудка (11,8%, 1411 случаев), на третьем – колоректальный рак (10,7%, 1242 случая) и на четвёртом – рак молочной железы (8,2%, 959 случаев). Репортер @aktobe_times побеседовал с директором филиала Ассоциации семейных врачей и руководителем учебного центра Казахстанской Ассоциации паллиативной помощи Татьяной Острецовой. Эксперт поделилась своим видением проблем отечественной онкомедицины и предложила пути х решения.

- Как вы считаете, такая статистика по уровню заболеваемости и смертности - тревожный показатель?

- Умирают, наверное, не те, которые заболели в один год. Для того, чтобы ответить на этот вопрос, нужно, во-первых, знать, сколько из заболевших было уже в запущенной стадии. Если запущенных много, то это говорит о том, что плохо поставлена профилактика, и что скрининги недостаточно эффективны. В общем это говорит о кризисе системы выявления онкологических заболеваний на ранних стадиях. Как пример, очень печалит, что рак молочной железы у нас в стране один из лидирующих. Такой вид рака вообще не должен быть запущенный. Если бы наши все женщины были обучены методам самодиагностики, и если бы врачи помнили о том, что при любом осмотре женщины, по какому ли поводу она не обратилась, даже, например, с легкой простудой, нужно обращать внимание, нет ли у нее начинающегося рака.

Считается, что скрининги должны приводить, так сказать, к какому-то положительному результату, но, опять же, к сожалению, мы нигде не видим ни в каком официальном отчете, например, что выявлено благодаря им столько-то и столько-то. Правильно было бы давать цифры о том, сколько из новых выявленных случаев приходится на скрининги, а сколько из них выявлены в результате самообращений. Когда несколько лет назад я была в составе общественного совета, нам докладывал руководитель управления здравоохранения о состоянии онкологической службы. Тогда оказалось, что эффективность скринингов, особенно по заболеваниям женской половой системы, очень низка, менее 6% было выявлено в результате первичных обследований. Это говорит о том, что скрининги надо пересматривать и дорабатывать.

Конечно, есть объективные причины того, что рак - одно из лидирующих заболеваний. Во-первых, влияет старение общества, продолжительность жизни стала выше, соответственно, и больше заболеваний. Второе - влияет и генетика, экология, наличие вредных привычек. К огромному сожалению, очень часто люди не обращаются за помощью. На моей памяти (достаточно много лет прошло, но я никак этого не могу забыть) женщина, которая работала в пищеблоке одного из заводов, пришла ко мне спросить, почему хирург куда-то ее направляет. А у нее уже была 3 стадия рака груди, что видно невооружённым глазом. Она столько лет работала и ни разу не обращалась за помощью, хотя на том же этаже был медпункт. Другой пример: женщина, родившая ребенка, должна была быть под особым наблюдением, но когда ребенку был год и месяц, у нее обнаружили запущенный рак, когда у нее живот вырос до размеров беременности 8-9 месяцев.



«Это просто профанация!»

- Как вы оцениваете уровень лечения онкозаболеваний?

- В общем-то, используются все мировые методики. Бывают перебои с лекарствами для химиотерапии, есть проблемы с лучевой терапией. Опять же, если ежегодно умирает по 14 тысяч человек, то, наверное, могло быть и получше. Можно судить о проблемах с лечением с тем количеством человек, которые нуждаются в паллиативной помощи, таких людей много. В принципе, паллиативная помощь должна начинаться с момента постановки диагноза, начиная с психологической помощи. Здесь ничего радужного нет. По крайней мере, по отчетам выяснилось, что у нас в регионе 33 мобильные бригады паллиативной помощи. Это просто профанация! Тогда как в Алматы 1 бригада на несколько миллионов. Для города достаточно иметь 5 мобильных бригад из расчёта 1 на 100 000 населения, и создаваться они должны при крупных поликлиниках или клиниках, где есть условия для организации работы.

Если мы говорим о мобильной бригаде, то это должны быть специально обученные люди, которые занимаются только паллиативной помощью. В мобильной бригаде должны состоять врач, медсестры, психолог, социальный работник, и другие специалисты по необходимости. Это отдельная команда.

У нас врачи и медсестры в поликлиниках занимаются работой в мобильных бригадах, но это в корне неверно. Мобильная бригада должна брать те случаи, когда участковому врачу трудно справляться, то бишь с больными, у которых стомы, тяжёлые пролежни и прочее. Второе: мобильные бригады консультируют других врачей и близких больных пациентов, выезжают при экстренных случаях, то есть очень широкий спектр работы. Кроме того, бригады должны иметь специальное оборудование, наркотическое препараты для случаев прорывной боли. Стоит остановиться и на ситуации в районах. Там, я думаю, возможно, обслуживание пациентов специально подготовленными специалистами без создания отдельной бригады.

Кроме того, ярким показателем проблем в этой сфере является отсутствие хосписа в Актобе. У нас есть два отделения паллиативной помощи при медучреждениях, люди работают там самоотверженные, но, строго говоря, эти отделения с трудом выполняют возложенные функции. Там должны быть функциональные кровати, специальные тумбочки, оборудованные ванные – этих и массы других атрибутов нет! Причем у нас всегда ассоциации, что паллиативный больной – это человек с онкозаболеванием, но это не всегда так. В том же паллиативном отделении БСМП лежат не только онкологические больные, но и с последствиями от тяжёлых травм, неврологических заболеваний и массы других. Эти отделения имеют рамки пребывания пациентов: не более месяца, некоторых выписывают, а некоторых просто некуда девать. Другое дело, если бы был хоспис, там люди могут находиться столько, сколько потребуется.

«Половина умирает не обезболенными»

- Еще одна проблема, о которой часто говорят, связана с обезболивающими. Что вы можете об этом сказать?

- Есть 3 ступени так называемой «ВОЗовской лестницы» обезболивания. Самые простые - это нестероидные препараты (типа ибупрофен, парацетамол, анальгин, кеторол) относятся к 1-ой ступени. На 2-ой ступени идет трамадол – это слабый опиоид. Если и он не помогает, то на 3-ей ступени человек должен получать сильные опиоидные препараты, у нас в стране их два: это морфин и фентанил в виде накожных пластырей. У нас проблемы с доступом именно со 2 и 3 группой препаратов. Препараты есть, перебоев нет, проблема в том, что с выпиской лекарств много мороки – масса необоснованных требований и, конечно же, боязнь допустить ошибку в рецепте, за это можно понести уголовную ответственность. Второе - это опиофобия. Например, морфин — это наркотик, и пациент может привыкнуть. Но трамадол тоже наркотик, а его никто не боится выписывать, хотя к нему зависимость вырабатывается так же и даже сильнее, чем к морфину. Это тяжелые больные, и у них срок жизни часто ограничен, как они могут стать наркоманами? За мою практику о таких случаях я не слышала. Ну, порою бывает, что врачи предложат морфин, но отказываются родственники или сам больной. У истинных наркоманов нет пристрастия к морфину, так как у него эффекты, на которые они рассчитывают, присутствует в очень малой степени. Наркоманы морфин ищут, когда у них ломка или когда нет основного «препарата». И самая последняя причина – это банальная безграмотность врачей, которые не могут открыть утвержденный протокол. Любой врач обязан владеть принципами паллиативного подхода, это этическая норма для каждого медработника.

Здесь ведь проблема – врач может не понимать, какую дозу и какой препарат дать. Обучение принципам паллиативного подхода (и в том числе обезболивания) нужно проводить постоянно, но этого нет. У нас до сих пор просят сдавать пустые ампулы и упаковки от обезболивающих. Хотя по новым правилам это делать не нужно, а пока не сдашь – новой дозы не дадут. Есть исследования, что половина онкобольных у нас умирает не обезболенными. Возникает ситуация, что больные ищут обезболивающие незаконными путями. Нужно отметить, что в мире успешно применяется свыше 60 неинвазивных (неинъекционных) лекарственных форм питьевых растворов, таблеток, капсул, пластырей, спреев и так далее. В республике какое-то время производили таблетированный морфин. Из-за того, что поликлиники его не заказывали, несмотря на спрос со стороны пациентов, огромное количество таблеток пришлось сжечь.


Автор: