«Опиофобия» и некомпетентность врачей: эксперт рассказала, почему казахстанцы вовремя не получают обезболивающие

Тяжелобольные пациенты получают анальгетики, находясь практически в шаге от смерти, и зачастую в мизерных дозах. Врач-эксперт, принимавшая участие в разработке ряда программ по развитию паллиативной помощи в стране, назвала ключевые факторы, которые привели к такой ситуации.



В прошлом номере газеты «Актобе Таймс» была опубликована трагическая история онкобольной Людмилы Ольховой, которая умерла, не дождавшись сильных обезболивающих препаратов. Статья вызвала широкий резонанс среди актюбинцев. Сотни комментариев в поддержку семьи покойной и негодования в адрес системы здравоохранения писали читатели под материалом в @aktobe_times

Люди также поделились историями, когда их тяжелобольные близкие с трудом получали обезболивающие препараты, а некоторые так и не дождались их. Это явно говорит о том, что данная проблема не исключительный случай, а какая-то ужасающая закономерность. Складывается не просто впечатление, а буквально убеждение, что проблема никак не найдет решения.

Миф об обезболивающих

Репортер «АТ» поговорил о проблеме с обезболивающими препаратами с директором филиала Ассоциации семейных врачей Казахстана и руководителем учебного центра Казахстанской Ассоциации паллиативной помощи Татьяной Острецовой. Татьяна Петровна принимала участие в разработке всех Дорожных карт по развитию паллиативной помощи. А недавно она была поощрена нагрудным знаком «Отличник здравоохранения Республики Казахстан».



- Обезболивающие препараты показаны всем больным, у которых есть хронический болевой синдром, - говорит Татьяна Острецова. - Это могут быть больные онкологического профиля и неонкологического профиля, о которых вообще забывают. Это могут быть больные в разной клинической группе, это может быть на любой стадии заболевания. То есть, ведущим критерием для назначения обезболивающего препарата являются не стадии или не группа, а именно наличие болевого синдрома и характера боли. Чаще всего возникают проблемы при назначении опиоидных препаратов. Существует такое понятие, как трехступенчатая лестница обезболивания ВОЗ, которая показывает, что в зависимости от степени выраженности боли могут быть назначены при легкой боли неопиодные препараты, то есть обычные, которые мы все с вами знаем: ибупрофен, диклофенак и так далее. Также любые нестероидные обезболивающие препараты, как метамизол натрия, в народе известный, как анальгин. Если боль не снимается этими препаратами, то уже речь идет о том, что боль умеренная, ближе к сильной. Назначается тогда слабый опиоидный препарат трамадол, единственный зарегистрированный, имеющийся в нашем формуляре. Он по составу наркотический. То, что он на строгом учете - это правильно, хотя и этот препарат по обезболивающему эффекту в 10-12 раз слабее морфина, но по возможности вызывать всяческие побочные эффекты, в том числе привыкание, сильнее морфина.

С 2017 года даже при умеренной боли допускается получать сильные опиоидные препараты, речь идет о морфине и фентаниле, но в малых дозировках. Часто считается, что морфин назначается, только когда больной уже готовится покинуть нас. Отсюда порождается миф, что назначили морфин, и больной умер. Просто морфин почему-то назначают на такой стадии, когда человек уже на грани смерти.

Вообще, у нас очень мало наркотических препаратов, в мире их около 40 видов, у нас просто не закупают их.

Не читают приказов

Очень часто при назначении обезболивающих, например, онкобольным, участковые врачи требуют с пациентов талон на них из онкодиспансера. Такое требование, по словам эксперта, незаконно.

- Сотни людей ежедневно страдают от того, что не получают нормального обезболивания. Одна из причин - старая привычка требовать какие-то разрешительные документы, в частности, для онкологических больных какие-то талоны, хотя уже с 2015 года приказом №32 Министерства здравоохранения нашей Республики никаких разрешительных документов не требуется, - продолжила Татьяна Острецова. - Каждый врач, имеющий разрешение на выписывание сильнодействующих и обезболивающих препаратов, способен выдать рецепт. Мы обычно рекомендуем, чтобы немного подстраховаться, проводить это комиссионно (то есть, с заведующим отделения и еще одним врачом) и писать, что у больного выраженный болевой синдром, что он нуждается или в трамадоле, или морфине, или фентаниле.



Опиофобия

Врачи, по словам Татьяны Петровны, могут не давать нужных обезболивающих из страха превратить больного в наркозависимого. Так, например, часто возникают проблемы с выпиской морфина и фентанила.

- Когда морфин применяется для купирования болевого синдрома, то его эффект зависимости уменьшается, переключаются рецепторы, больные, которые начинают его применять, испытывают не состояние эйфории, а наоборот, состояние дисфории, то есть у них появляются рвота, тошнота, изменения со стороны ЖКТ. Есть ли у человека морфиновая зависимость? Конечно, ведь если не применять морфин, то у него появится боль.

Врачи могут не выписывать обезболивающие из страха попасть под прицел правоохранительных органов, поскольку эта сфера, как говорят эксперты, находится под излишним контролем.

- С морфином у нас установлены максимальные дозы, а по идее для морфина не должно быть такого: нужно делать столько, сколько требуется, - продолжила Татьяна Петровна. - Допустим, установили не более 9 ампул, а человеку нужно, например, 12, но это уже по закону нельзя. Но уверяю, врачи не выписывают даже то, что полагается. Слишком сильный контроль. Морфин, к примеру, должны выдавать на две недели в городе, на месяц в районах, но это далеко не так. Заканчивается, опять надо идти доказывать, что нужно обезболивающее. У нас получается, что использование опиоидных препаратов контролируют не медицинские сферы, а правоохранительные органы.

Просят вернуть пустые ампулы и упаковки от обезболивающих

Один из симптомом излишнего контроля – принуждение пациентов или их близких сдавать пустые ампулы от обезболивающих после использования.

- Уже додумались, что сдавать нужно не только ампулы, но и использованные обезболивающие пластыри, - говорит эксперт. - На самом деле с 2015 года требования к тому, чтобы сдавать использованные ампулы, пластыри и блистеры от таблеток не существует. Там есть указания, что использованные ампулы должны сдаваться стационарами. Врач, выписавший рецепт, не несет ответственности за то, как больной или его родственники распоряжаются препаратом. Что должны сдавать родственники? Только неиспользованные препараты.

Нет лицензии на наркооборот

Страдают часто пациенты, прикреплённые к частным поликлиникам, которые работают на госзаказ. У некоторых таких учреждений нет лицензии на наркооборот, так им приходится направлять пациентов в другие учреждениях в поисках нужных обезболивающих. Это занимает лишние дни, что для страдающего от невыносимых болей человека просто пытка.

- По большому счету, я считаю, что в той части, где частная клиника выполняет госзаказ, должны быть такие же требования, как и к государственным клиникам. Если нет такой лицензии, то им не должны выдавать госзаказы. Паллиативные пациенты не могут ждать. В другом случае часто бывает, что лицензии есть, но нет розовых рецептов. Это рецепт именно на отпуск сильнодействующих препаратов, они должны храниться в сейфе и быть пронумерованы. Если их нет, то опять теряется время, пока больной получит то, что ему надо.

Не видят, не знают, не слышат

Следующая причина, которая препятствует получению обезболивающих, по словам эксперта, это банальное незнание врачами, какой препарат назначить и как выбрать дозировку. Татьяна Петровна констатирует, что сегодня в вузах практически не выделяют часов для изучения основ паллиативной помощи. А на дополнительные курсы уже работающие врачи ходить не спешат.

- Врачей паллиативной помощи практически не учат, - говорит Татьяна Острецова. - Сейчас мы занимается анализом программ по обучению врачей, мы видим, что в некоторых университетах преподавание паллиативной помощи не предусмотрено, хотя Минздрав говорит нам об обратном. Что касается курсов повышения квалификации, то, конечно, необходимо обучать всех. Но в медучреждениях относятся к этому формально, отправляют на них кого попало. К примеру, в этому году я преподавала цикл о паллиативной помощи, так вот, среди учащихся были одни соцработники и несколько медсестёр, никакого отношения к паллиативной помощи не имеющие. Ни одного врача!

Неправильно рассчитывают нужды

Поликлиники должны заблаговременно готовить заявки на нужное количество обезболивающих. Часто расчеты бывают неправильными, и в результате пациенты вновь лишаются обезболивающих.

- Недавно был случай, женщине из Кандыагаша нужно было выписать фентанил, пластырь на складах есть, но просто поликлиника не давала заявок. Приходится направлять её в другие организации, где-то дозаказать, купить не получится, - отметила Татьяна Острецова.

Больной не должен чувствовать боль

Эксперт отмечает, что обезболивающие должны выдаваться непрерывно. Пациентам необходимо такое количество препарата, чтобы у них не возникало и минуты страданий. На практике врачи просят давать тот же трамадол по ночам.



- Если больной, к примеру, выписывается из стационара, сразу же информация должна поступать в поликлинику, чтобы в тот же день он мог получить обезболивающее, чтобы не было перерыва. В лечение болевого синдрома очень важен фактор непрерывности. Это одна из ошибок: когда начинают давать обезболивающее, когда человек уже лезет на стенку. Обезболивающие делают по часам, и когда я слышу, что назначили морфин два раза в день, или говорят делать только на ночь, то это глупость, потому что любой человек, который изучал фармакологию, знает, что у каждого препарат есть время действия. Трамадол действует 6 часов, морфин от 4 до 6 часов. Поэтому, как минимум, человек должен получать 4 инъекции в день, а иногда даже больше.

По словам эксперта, к обезболивающим должны назначаться препараты, усиливающие их эффект, так называемые адъюванты, но о них часто забывают.

«Это пытка»

Эксперт, в заключение, отвечая на вопрос, почему из года в год происходят такие печальные истории, говорит, что государство не уделяет этому должного внимания. Она настаивает, что несвоевременную выдачу обезболивающих надо приравнивать к пыткам.

- По международным стандартам, неоказание помощи при выраженным болевом синдроме приравнивается к жестокому обращению, то есть к пыткам. Это правовая проблема, нарушаются права человека на получение помощи.
Больных, нуждающихся в обезболивающих, и их родственников эксперт призывает не отчаиваться, требовать препараты и говорить о проблемах публично.

- Требовать, требовать и требовать! К сожалению, у нас много что решается на том, что люди кому-то звонят, ищут знакомых и так достают обезболивающие. Мне, например, часто звонят, и я стараюсь помочь, но считаю, что это не предмет гордости. Это стыд и позор, что вообще приходится кого-то искать и просить. Обезболивающие должны быть доступны всем, кто в них нуждается, - заключила Татьяна Острецова.


Автор: