Кому положены обезболивающие и почему их не всегда назначают

Как объясняет координатор мобильной бригады по оказанию амбулаторной и паллиативной помощи онкологическим пациентам, директор филиала Ассоциации семейных врачей Казахстана, отличник здравоохранения Татьяна Острецова, прежде всего нужно разделять острую и хроническую боли.

Острая боль возникает на фоне заболеваний, операций, диагностических вмешательств. В рамках паллиативной помощи речь идет о хроническом болевом синдроме, который характерен для тяжелых заболеваний, чаще на поздних стадиях, когда пациент уже не получает основного лечения.

- К сожалению, мы видим, что зачастую по ряду причин больные не всегда получают обезболивание. Мы сталкиваемся с жалобами практически каждый день. Неоказание помощи при боли по международным представлениям считается жестоким обращением. Это, по сути, пытка как для больного, так и для его семьи, - отмечает Татьяна Острецова.

Как работает система обезболивания

В медицине используется так называемая «лестница обезболивания» Всемирной организации здравоохранения.

На первом этапе находятся неопиоидные препараты, говорит Татьяна Острецова. Это ибупрофен, кеторол, парацетамол, метамизол натрия (анальгин) и другие. Эти лекарства назначаются при появлении боли, но со временем могут становиться неэффективными. Тогда переходят ко второй ступени – слабым опиоидам. Как правило, это трамадол. Он назначается врачом по специальному рецепту, может применяться в таблетках или инъекциях и принимается регулярно.

- Очень важно понимать: обезболивающие назначаются не тогда, когда боль уже возникла, и человек терпит или кричит. Они назначаются по часам: чтобы боль не возникала вообще, - подчеркивает Татьяна Острецова.

Если трамадол не дает нужного эффекта, применяется третья ступень с сильными опиоидами. В Казахстане это морфин и фентанил.

- Фентанил используется в виде пластырей, которые наклеиваются один раз в три дня, - говорит эксперт. - Но есть нюансы: препарат неэффективен у сильно истощенных пациентов, так как не всасывается при отсутствии жировой прослойки. Кроме того, пластырь наклеивается не туда, где болит, а туда, где это возможно. А морфин остается «золотым стандартом» обезболивания. В Казахстане он пока доступен, в основном, в инъекционной форме и назначается 4–6 раз в сутки. При этом дозировка может варьироваться в зависимости от времени суток и интенсивности боли.

Адъювантные препараты: что это и зачем они нужны

Отдельную роль в обезболивании играют так называемые адъювантные препараты - вспомогательные средства, которые сами по себе не являются обезболивающими, но усиливают их эффект. К ним относятся, например: прегабалин, карбамазепин, дексаметазон.

- Прегабалин, к сожалению, был исключён из списка АЛО, но сейчас наша Ассоциация паллиативной помощи работает над тем, чтобы этот препарат был включён в список. Такие препараты нужны особенно, когда у пациента есть нейропатическая боль. Типичный пример с радикулитом: поражение в позвоночнике, а болит нога. То есть, когда боли расходятся в разные стороны от очага. Адъювантные лекарства также должны назначаться бесплатно при наличии показаний, причем можно на всех ступенях обезболивания.

Препарат, которого не хватает

Отдельно специалист отмечает проблему с доступностью современных препаратов. Речь идет о таргине.

- Это препарат пролонгированного действия, одна таблетка может работать в течение суток. Мы активно продвигали его внедрение, но, к сожалению, он не был закуплен, - говорит Татьяна Острецова.

По словам эксперта, в Казахстане сегодня используется ограниченное количество препаратов, и расширение линейки напрямую зависит от государственной политики закупок.

Почему пациенты отказываются от обезболивания

Одной из причин недополучения помощи становится отказ самих пациентов или их родственников.

- Существует такое понятие, как морфинофобия. Люди боятся привыкания, боятся, что потом ничего не поможет. Да, привыкание возможно, но необходимость прекратить страдания гораздо важнее, - объясняет специалист.

Почему обезболивающие не назначают

Проблема не только в страхах пациентов. Иногда сами врачи не спешат назначать сильные препараты. Это связано с контролем со стороны надзорных органов и опасениями «выписать слишком много».

Дело доходит до того, что при назначении требуют заключения других специалистов. Например, справки от онкологов, что пациенту нужен тот или иной препарат.

- К сожалению, бывает, что врачи тоже боятся назначать, - сетует Татьяна Петровна. - Сейчас от этого постепенно отходят, обезболивающие должен назначать врач по месту прикрепления пациента.

Если препаратов нет: что делать

По словам Татьяны Острецовой, ситуация, когда пациенту отказывают, ссылаясь на отсутствие препаратов, недопустима.

- Препараты есть в городе, и больной не должен страдать из-за того, что какая-то поликлиника не может решить вопрос, - говорит эксперт. - Все необходимые лекарства входят в систему амбулаторного лекарственного обеспечения (АЛО) и должны предоставляться бесплатно!

Если возникают проблемы, пациент или его родственники могут подать жалобу в управление здравоохранения, связаться с отделом лекарственного обеспечения в самой поликлинике. Также за консультацией можно обратиться к мобильной бригаде по номеру +7 701 191 8194.

Сдавать ампулы не нужно

- Больные, получающие обезболивающие препараты, не должны сдавать пустые ампулы и не должны сдавать использованные пластыри, что, к сожалению, у нас еще до сих пор сохраняется. Сдавать должны только неиспользованные препараты, - говорит медик.

Централизовать выдачу обезболивающих

Среди проблем также разрозненная система выдачи препаратов. Сегодня пациенты получают их в своих поликлиниках. Бывает, что из-за отсутствия требуемого препарата, родственникам приходится буквально «бегать» по разным учреждениям.

- Значительно разумнее было бы, чтобы эти препараты отпускались централизованно, что предлагает «СК-Фармация». Допустим, в двух аптеках, которые работают круглосуточно, или хотя бы в двух поликлиниках, где есть все условия для хранения. Так, человек может прийти в любое время и получить то, что ему нужно. А у нас зачастую родственники сами бегают за ними по городу и, получается, не вовремя обезболивают.

Скорая помощь обязана обезболить

Скорая помощь не всегда обезболивает тяжелобольных пациентов, хотя обязана. Это регулирует приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан №32

- Бывает так, что человек не успел получить обезболивающее, или у него закончились препараты, или появилась прорывная боль, тогда скорая должна обезболить! – говорит Татьяна Петровна.

Отметим, что в ближайшее время в регионе планируется обучение врачей по вопросам обезболивания. Центр профессионального роста при ЗКМУ им. Марата Оспанова готовит программу, направленную на повышение квалификации специалистов, чтобы они лучше ориентировались в лечении боли и могли назначать необходимые препараты.